Afin que votre demande puisse être évaluée par le CERNI, vous êtes invité à compléter le formulaire en ligne ou transmettre un formulaire de soumission sur le modèle ci-dessous par courriel à l’adresse CERNI@AUB.BZH ; le document devra répondre à tous les items ci-dessous de façon détaillée sans excéder dix pages.
Identification du porteur de projet
Le porteur doit être un chercheur ou un enseignant-chercheur titulaire rattaché à un établissement de l’AUB.
Indiquer les coordonnées et fonctions de l’investigateur principal, du responsable scientifique du projet, l’unité de recherche concernée et les coordonnées de son directeur.
Indiquer la date de soumission du projet et sa version (1ère soumission, version 1 ; si le projet a fait l’objet de modifications suites aux rapports du CERNI/AUB, indiquer version 2, etc.)
Identification et finalités du projet
Titre du projet, acronyme le cas échéant, discipline/domaine scientifique, cadre de la recherche, contexte et intérêt scientifiques, enjeux des objectifs à détailler, période durant laquelle les données seront récoltées. Conflits d’intérêts éventuels.
Informations d’ordre méthodologique
Population concernée, nombre de participants, critères de sélection, d’inclusion des participants dans l’étude et d’exclusion de l’échantillon.
Modalités de recrutement, description des procédures utilisées durant le projet.
Modalités et stratégie de récolte des données : en ligne, en présentiel, autre.
Indemnisation éventuelle des participants. Lieu et durée de l’étude, calendrier des évaluations, observations ou entretiens.
Recueil du consentement et liberté de participation
Une lettre d’information (annexe 1) et un formulaire de consentement présentant les modalités de retrait doivent être annexés à la présente soumission. Un exemple de formulaire de consentement (annexe 2) est proposé en fin de document.
Risques et bénéfices pour les participants
Il peut s’agir de bénéfices concernant la qualité de vie des participants, leur estime d’eux-mêmes, etc. Les risques éventuels doivent être détaillés. Pour chaque risque, préciser les moyens de le prévenir. Un texte de débriefing et une procédure de remédiation le cas échéant doivent être joints au document.
Confidentialité
Préciser le cas de figure : non-anonymisation, pseudo-anonymisation, anonymisation.
Lieu et méthode d’archivage des données
Indiquer le type de données archivées, le lieu, la méthode et la durée de l’archivage. Indiquer le nom de la personne responsable de l’archivage, le nom des personnes ayant accès aux données archivées et la possibilité éventuelle de destruction des données à la demande du participant.
Information RGDP
Indiquer si le projet de recherche a été ou sera soumis au DPO pour vérifier sa mise en conformité au RGPD.
ANNEXE 1 – Lettre d’information
Dans la lettre d’information, le participant doit bien comprendre à quoi il s’engage, les objectifs de la recherche, le type d’étude, le temps requis, les bénéfices, les risques
La personne dont le consentement est sollicité doit être informée de son droit de refuser de participer à la recherche ou de retirer son consentement à tout moment, sans encourir aucune responsabilité ni aucun préjudice de ce fait.
Lorsque la personne accepte de participer à l’étude, afin de prouver la délivrance de ces documents, la lettre d’information et le formulaire de consentement doivent être signés par l’investigateur et par le participant.
Il est important de noter les coordonnées (mail institutionnel et numéro de téléphone) du responsable scientifique de la recherche sur la lettre d’information, afin de permettre au participant d’avoir un contact si besoin.
Il est nécessaire de mettre un paragraphe expliquant ce que vont devenir les données recueillies. Sont-elles anonymes ? Les participants peuvent-ils avoir un droit d’accès, de rectification et de suppression de leurs données ?
ANNEXE 2 – Formulaire de consentement (modèle à adapter en fonction de l’étude)
Mr /Mme (rayez la mentionne inutile)
Prénom : ……………………………………………………………………………………..……
Date et lieu de naissance : ……………….……………….………………………………
Adresse : ………………………………….……………………….………………………………
Tél. : …………………………………
Il m’a été proposé de participer à une étude sur …………..……………………
L’investigateur [nom de l’investigateur ou de l’investigatrice] m’a précisé que je suis libre d’accepter ou de refuser.
Afin d’éclairer ma décision, j’ai reçu et compris les informations suivantes :
1) Je pourrai à tout moment interrompre ma participation si je le désire, sans avoir à me justifier.
2) Je pourrai prendre connaissance des résultats de l’étude dans sa globalité lorsqu’elle sera achevée.
3) Les données recueillies demeureront strictement confidentielles.
Compte-tenu des informations qui m’ont été transmises :
J’accepte librement et volontairement de participer à la recherche …………………………………………………………………………………………………………
cocher les cases appropriées en fonction de votre volonté :
Oui / Non
Date : Date :
Signature du participant : Signature de l’investigateur:
Alliance Universitaire de Bretagne 